1987 wurde erstmalig an 12 Kindern ein Syndrom beschrieben, welches durch ein streng periodisch auftretendes Fieber charakterisiert ist. Aufgrund der damit verbundenen weiteren Symptomatik wurde von denselben Autoren 2 Jahre später der Begriff des PFAPA-Syndroms (Marshall et al. 1987).
Das PFAPA-Syndrom (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenopathie) manifestiert sich meist bei Kindern kaukasischer Herkunft. Die rekurrierenden Fieberschübe mit einer Dauer von 3–7 Tagen treten alle 2–8 Wochen auf.
Begleitet werden diese von einer sterilen Pharyngotonsillitis, Aphthen, einer zervikalen Lymphadenopathie, Kopfschmerzen sowie abdominellen Beschwerden. Die etablierten Diagnosekriterien werden nur zur Hälfte komplett erfüllt, sodass die Diagnose häufig verzögert gestellt wird. Intraindividuell sind die Schübe ähnlich. In den Fieberepisoden werden Antipyretika und Glucocorticosteroide eingesetzt. Die Tonsillektomie stellt eine weitere therapeutische Option dar.
Symptome
Die Patienten sind hauptsächlich kaukasischer Herkunft. Es besteht eine männliche Prädominanz. Die Erstmanifestation betrifft typischerweise Säuglinge bis Kleinkinder (7 Monate bis 3 Jahre, Median 1,5 Jahre). Allgemein wird die Manifestation im Vorschulalter angegeben. Jedoch können auch ältere Kinder und Erwachsene betroffen sein.
Meist treten die Symptome als rekurrierende Fieberepisoden mit einer Dauer von 3–7 Tagen etwa alle 2–8 Wochen auf. Die Eltern berichten von einem plötzlichen starken Auffiebern >39,0 °C mit anhaltend hohen Temperaturen für durchschnittlich 4 Tage. Begleitet werden die febrilen Attacken unter anderem von zervikalen bilateralen Lymphknotenvergrößerungen, einer Pharyngitis, einer Tonsillitis, einer aphthösen Stomatitis, Thorax- und Kopfschmerzen sowie abdominellen Beschwerden. Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt es zu einem abrupten Ende der Fieberepisoden, bei der anderen Hälfte klingt das Fieber über einen Zeitraum von 1–2 Tagen langsam ab. Ein Hauptmerkmal des PFAPA-Syndroms ist die strenge Periodizität der febrilen Attacken.
Diagnose
Die Diagnose eines PFAPA-Syndroms erfolgt aufgrund der klinischen Präsentation und wird in der Regel verzögert gestellt (im Alter von 3–10 Jahren, Median 6,6 Jahren). Da keine spezifischen diagnostischen Tests, inklusive keine genetischen Untersuchungen, etabliert sind, kann die Diagnose nur nach Ausschluss anderer Erkrankungen gestellt werden. So sollten rezidivierende Infektionen der oberen Luftwege sowie bakterielle Tonsillitiden, maligne Erkrankungen, Immundefekte (z. B. zyklische Neutropenie) und andere monogene HRF ausgeschlossen sein. Häufig lassen sich diese Entitäten bereits durch die anamnestischen Angaben ausschließen.Hinweise für eine Koexistenz von PFAPA und FMF können die Fieberdauer, Ethnizität und Beschwerden im oberen respiratorischen Trakt sowie genetische Varianten im MEFV-Gen sein. Ein genetischer Befund kann zur exakten Abgrenzung der monogenen HRF sinnvoll sein.
Therapie
Die Behandlungsstrategien sind vielfältig. Antipyretika wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können in etwa einem Drittel der Fälle das Fieber gut senken.
Die frühzeitige Gabe von Predniso(lo)n (1–2 mg/kg KG/Tag, maximal 60 mg, in 1 oder 2 Dosen) kann zur Diagnosesicherung genutzt werden und eine dramatische Besserung der Symptomatik mit völligem Ausbleiben des Fiebers bei 75–95 % der Patienten bewirken. Die weiteren Symptome werden von dieser Therapie unterschiedlich stark beeinflusst, am wenigsten jedoch die aphthöse Stomatitis. Bemerkenswert ist, dass das Kupieren der Attacken durch Predniso(lo)n die Frequenz zwischen den einzelnen Schüben verringern kann.
Die Tonsillektomie mit und ohne Adenotomie führt bei PFAPA auch im Langzeitverlauf zu einer hohen Remissionsrate (von 91–100 % je nach Publikation bei 11–100 Kindern) . Unterschiede im Outcome nach der Operation sind durch heterogene Populationen, den Einschluss von kompletten und inkompletten PFAPA-Formen, der Dauer der Nachbeobachtung und den verschiedenen Operationstechniken erklärt. Aufgrund der hohen spontanen Remissionsrate und des konservativen Behandlungserfolgs ist die Operation Patienten mit sehr kurzen symptomfreien Intervallen, fehlendem Ansprechen auf Steroide, Persistenz der Symptome in die Adoleszenz bzw. das Erwachsenenalter hinein und eingeschränkter Lebensqualität vorbehalten. Die Tonsillektomie kann ebenfalls bei Spätmanifestation >5 Jahre oder bei inkompletten PFAPA-Formen mit Fieber angeboten werden. Uniforme immunologische und mikrobiologische Muster in den Tonsillen erklären den klinischen Effekt nach Tonsillektomie.
Die übliche Praxis, die befolgt wird
Antipyretika werden als fiebersenkende Therapie eingesetzt.
Bei ersten Prodromi einer Attacke kann die einmalige Gabe von 1–(2) mg/kgKG Predniso(lo)n zu einem Ausbleiben der Attacken führen. Gegebenenfalls kann diese Dosis am Folgetag sowie die Hälfte der Dosis am 3. und 4. Tag der Attacke wiederholt werden. Bei gutem Ansprechen ist in vielen Fällen eine Dosisreduktion bei den folgenden Episoden möglich. Bei inkomplettem Ansprechen kann in der nächsten Attacke die Dosis auf 2 mg/kgKG als Einzeldosis morgens erhöht werden.
Die prophylaktische Einnahme von Cimetidin bzw. Colchizin kann als Off-label-Therapie durchgeführt werden.
Eine Tonsillektomie kann nach Risikoabwägung erwogen werden.
